Ste ob iztegu ali zasuku glave že kdaj začutili ostro bolečino v spodnjem delu vratu? Vas motijo občutki tiščanja v medlopatičnem predelu? Morda spadate v tisto tretjino pacientov s težavami vratu, pri katerih vzrok za bolečino izvira iz zigapofizialnega (t.i. malega) sklepa vratne hrbtenice – fasete.
Zgodovina
Čeprav je anatomija hrbtenice znana še iz časa staroegipčanske medicine, so mali sklepi hrbtenice (fasete) dobili svojo mesto v kliničnem okolju šele v začetku 20. stoletja. Zaradi sočasnega odkritja vloge medvretenčne ploščice pri bolečinah hrbtenice, pa je nadaljnje raziskovanje v smeri temeljitejše obravnave faset moralo skoraj dočakati nov milenij.
Anatomske posebnosti
Fasete se nahajajo postero-lateralno na loku vretenca in se stikajo s fasetami zgornjega oziroma spodnjega vretenca. Vsako pravo vretence ima tako skupno 4 fasete, dve na vsaki strani, spodaj in zgoraj. Fasetni sklep je običajen sinovialni sklep – sklepna površina obdana s hrustancem, v sklepni špranji sinovialna tekočina, v celoto pa ga povezuje sklepna ovojnica. Iz diagnostičnega in terapevtskega vidika, sta omembe vredni še dve posebnosti tega sklepa (Cohen, 2007):
- multifidusi se naraščajo na posteriorni del sklepne ovojnice fasete
- zgornji in spodnji del sklepne ovojnice fasete tvori fibro-adipozni meniskus, ki leži znotraj sklepne špranje fasete
Poleg omenjenih ima faseta še eno posebnost in sicer, da jo oživčujeta dva živca – medialna veja zadnje veje zgornjega spinalnega živca in medialna veja zadnje veje spinalnega živca istega segmenta. Isti živci so odgovorni tudi za inervacijo mišic multifidus, interspinoznega ligamenta in mišice ter pokostnico tega predela. Histološke raziskave so pokazale bogato prisotnost mehanoreceptorjev (Ruffinijeva, Pacinijeva telesca, prosti živčni končiči), zato se sklepni ovojnici fasete pripisuje tudi pomembno proprioceptično funkcijo (Hobbs, 2010).
Zakaj boli?
Etiologijo bolečine faset je možno obravnavati iz različnih perspektiv. Degenerativne spremembe hrbtenice, kot morebitni vzrok fasetnega sindroma, spadajo med najverjetnejše in najpogostejše klinične najdbe pri osebah z bolečinami vratu. Osteoartroza malih sklepov je namreč povsem fiziološki pojav starostnih sprememb v sklepih s prekomerno gibljivostjo in povečanimi obremenitvami. Biomehanika hrbtenice nas uči, da je vratni del hrbtenice tudi najgibljivejši (funkcija orientacije glave v prostoru), istočasno pa se že tako majhni prostori med vratnimi vretenci, s staranjem in izgubljanjem višine diskusa, močno približujejo.
V naši klinični praksi tako pogosto vidimo osebe, ki imajo izravnan (negibljiv) zgornji del vratne hrbtenice ter izrazito gibljiv (pogovorno “preklan”) spodnji del vratne hrbtenice. Prelom med negibljivim in gibljivim segmentom je običajno med petim in šestim (C5-C6) ali šestim in sedmim vratnim vretencem (C6-C7), ki tudi statistično najpogosteje utesnjujeta spinalne živce iste ravni (Kim, 2016). Zmanjšan prostor med dvemi vretenci v predelu povečane gibljivosti hrbtenice, nujno vodi do hitrejše obrabe sklepnega hrustanca, povečano viskoznostjo sklepne tekočine ter posledičnega edema (otekline) fasetnega sklepa. Posledično vnetje in mehanska prizadetost ovojnice je zaradi bogate oživčenosti vzrok bolečine fasetnega sklepa.
Sosledje opisanih sprememb na sklepu vodi do spremenjene biomehanike prizadetega segmenta hrbtenice in kolegi kiropraktiki vidijo vzrok fasetnega sindroma predvsem v ukleščenosti fibro-adipoznega meniskusa malega sklepa (Hestbaek, 2009), medtem ko drugi pripisujejo težave predvsem zarastlinam sklepne ovojnice fasete, nastalim ob lokalnih vnetnih procesih (Garges, 2000). Vsem teorijam je skupno to, da je fasetni sindrom posledica spremenjene biomehanike prizadetega dela hrbtenice ter posledičnih vnetnih procesov znotrajsklepnih ali zunajsklepnih mehkih tkiv – ovojnice, meniskusov, vezi in/ali mišic.
Pojavu fasetne bolečine so podvržene osebe s:
- povečanim cerviko-torakalnim prehodom – prehod med vratnim in prsnim delom hrbtenice,
- vzravnanim zgornjim delom vratne hrbtenice,
- negibljivim prsnim delom hrbtenice ali negibljivim prsnim košom,
- stanjšano medvretenčno ploščico,
- spondilolistezo (“zdrs” vretenca),
- skoliozo.
Kako vem, če je vzrok faseta?
Glede na oživčenje in anatomske posebnosti fasetnega sklepa, obstajajo klinično pomembne razlike med težavami, ki izvirajo iz medvretenčne ploščice, mišic, spinalnega živca ali fasete. Z razliko od bolečin, ki izvirajo zaradi izbočenosti medvretenčne ploščice (diskusa) in so pretežno jutranje, ob sedenju ali daljšem mirovanju, bolečine iz fasete običajno sprožijo gibi vratu, toliko bolj ob pojavu utrujenosti. V primeru nagiba ali zasuka glave v levo stran, se pri izbočeni medvretenčni ploščici pojavi bolečina na nasprotni (desni) strani vratu in desni roki, medtem ko faseta zaboli na isti (levi) strani in seva ob hrbtenici navzgor proti lobanji ali navzdol med lopaticami. Ta pojav je posledica prej omenjene dvojne oživčenosti fasetnega sklepa. Z razliko od tenzijskih mišičnih bolečin, faseta povzroča težave le na eni strani, tako kot živec. Z razliko od utesnjenega živca pa se bolečina ali parestezije (“mravljinčenje”) nikoli ne selijo v zgornji ud, saj si s faseto delijo oživčenje ligamenti, pokostnica in mišice (multifidusi) v strogi bližini prizadetega segmenta hrbtenice.
Oseba s fasetnim sindromom tako občuti bolečino tik ob hrbtenici ali v predelu med lopaticami med iztegom vratu nazaj ter na isti strani nagiba ali zasuka vratu. Bolečina je običajno pekoča ali zbadajoča ob hitrih gibih vratu oziroma topa in slabo definirana ob utrujenosti vratu. Pogosto se pojavi potreba po tem, da si z rokami pomagamo opreti spodnji del vratu ali iščemo položaj glave, pri čemer se izogibamo dodatnim pritiskom na prizadeto faseto.
Tako si lahko pomagamo!
Ključ do uspešnega zdravljenja fasetnega sindroma leži v poznavanju biomehaničnih zakonitosti vratnega dela hrbtenice, poznavanju etiologije fasetne bolečine in individualnem pristopu k pacientu. Terapevtski program mora istočasno zajemati več ciljev, med katerimi so najpomembnejši: preprečevanje izgube višine med vretenci, stabilizacija pretirane gibljivosti med prizadetimi fasetami vretenc, harmonizacija hrbteničnih krivulj ter posledično umiritev lokalnih vnetnih procesov.
Spodaj smo za vas pripravili nekaj vaj s katerimi lahko varno in učinkovito zmanjšate simptome, ki izvirajo iz fasetnega sklepa. Glede na naravo težave, v vsakem primeru svetujemo obisk pri osteopatu ali manualnemu terapevtu, ki vam bo pomagal odkriti prave vzroke izvora bolečine vratu in jih z vašo pomočjo tudi odpraviti.
Vaja 1: Izboljšajte gibljivost prsnega dela hrbtenice – sedite vzravnano ob hrbtišču stola, z dlanmi oprite spodnji del vratu in stisnite komolce skupaj. Zajemite daljši vdih in z izdihom se počasi usločite preko hrbtišča stola, pri čemer karseda sprostite medlopatični del hrbta. Po nekaj sekundah se vrnite v začetni položaj. Ponovite vajo 15krat.
Vaja 2: Odprite prostor med dvemi fasetami LEVE strani – sedite vzravnano in postavite levo roko za hrbet, v smeri nasprotnega “žepa”. Sprva počasi obrnite glavo v desno, nato jo približajte desni rami (ramen ne dvigujte!) in občutite rahlo napetost spodnjega dela leve strani vratu. Z daljšimi globljimi vdihi sproščajte napetost vsaj 20 sekund, nato se vrnite v začetni položaj. Ponovite vajo 3krat.
Vaja 3: Zmanjšajte povečan prehod med vratno in prsno hrbtenico – lezite na tla s pokrčenimi koleni in rokami ob telesu. Pod glavo postavite mehko blazino ali svitek iz brisače. Narahlo potegnite brado nazaj in navzdol (v smeri proti grlu), medtem ko z zatiljem iztiskate blazino proti tlom. Občutite razteg mišic spodnjega dela vratu, zadržite približno 10 sekund in sprostite. Vajo ponovite 5krat.
Vaja 4: Stabilizirajte spodnji del vratu z multifidusi – lezite na tla s pokrčenimi koleni in rokami ob telesu. Glava naj prosto počiva na tleh brez vsakršne podpore. Narahlo potegnite brado nazaj in navzdol (v smeri proti grlu), sedaj privzdignite glavo v smeri prsnega koša, istočasno pa obe lopatici močno tiščite ob tla. Zadržite 10 sekund in se počasi spustite v začetni položaj. Vajo ponovite 8-12krat. V kolikor se pojavi tresenje glave, skušajte poiskati manjši ali večji kot, kjer neprijetnost izgine.
Nasvet strokovnjaka: v kolikor niste prepričani, da je izvor vaših bolečin fasetni sklep ali vaše težave niso povsem skladne z opisi, svetujemo da čimprej obiščete vašega zdravnika ali drugo kompetentno zdravstveno osebje.
Cohen, S.P., Raja, S.N. (2007) Pathogenesis, diagnosis and treatment of zygapophysial (Facet) joint pain. Anesthesiology; 3 (106): 591-614.
Garges, White, and Koestler (2000) Conservative management of cervical spine syndromes. McGraw-Hill Companies, New York.
Hestbaek, L., et al. (2009) The clinical aspects of the acute facet syndrome: results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropr Osteopat; 17: 2.
Hobbs, A.J., Adams, R.D., Shirley, D. (2010) Comparison of lumbar proprioception as measured in unrestrained standing in individuals with disc replacement, with low back pain and without low back pain. Journal of Orthopaedoc & Sports Therapy; 40 (7): 439-446.
Kim, H.J., et al. (2016) Cervical radiculopathy: incidence and treatment of 1,420 consecutive cases. Asian Spine J; 10 (2): 231-237.
Avtor: Jure Tušek